20120926

「肯定」と「否定」の理由






ICF(International Classification of Functioning, Disability and Health)は,
2001年に世界保健機構(WHO)によって採択された国際生活機能分類です.

これまでのWHO国際障害分類(ICIDH)が,マイナス面を分類するという
考え方が中心であったのに対し,ICFは,生活機能というプラス面から
みるように視点を転換し,さらに環境因子等の観点が加えられました.

僕の学生時代はまだICIDHの時代でした.就職した当時(2000年),
ICFの前身であるICIDH-2を必死に読み込んだことを思いだします.

日々臨床に従事するなかで,ICFに触れる機会は沢山あります.
一番に思い浮かぶのは計画書でしょうか.みなさんが毎月作成している
リハビリテーション総合実施計画書もICFをベースに構成されています.

また,学生指導の場面などでもICFに触れる機会は多いでしょう.
ICFは作業療法の世界から生まれた分類ではないため,
「使いにくい」という意見を聞くこともあります.

しかしながら,ICFは世界的な一大プロジェクトです.
多くの職種との共通言語でもあるICFは,使いやすいか否かだけで
その価値を判断すべきではないと思っています.

しかしながら,実際にICFに悩むことは多いようです.
特に学生さんはICFをまとめることに悩む傾向があるように感じます.
勿論レポートを作成することが実習の目的ではありません.
しかし自分のしていることを,共通言語の中で表現できるかどうかは
とても大切なことだと思います.

学生さん達の過去のレポートを拝見すると,担当しているクライエントの,
健常時と比較して障害されている部分を「否定的側面」,
残存している部分を「肯定的側面」として,
心身機能・構造,活動,参加の各項目に振り分け,
環境因子については,マンパワーの有無や物理的な制限の有無などから
「促進因子」と「阻害因子」の振り分けを行なっているようです.
また性格的な情報や生活歴などの情報を個人因子に振り分けています.

勿論これは,厳密には間違いではないかもしれません.
しかしながら,完成したICFの表から見えてくるものがないとのことでした.
その分類された項目のどれもが,全てレポートのどこかに書いてある内容の
集合にしかなっておらず,学生さんの,
「今まで何のためにICFをまとめるのかが全然わからなかった」
という言葉をよく聞きます.

ウチの実習では,主目標を達成するにあたって肯定的側面や促進因子になるのか,
否定的側面や阻害因子になるのかに注目しながらICFをまとめてもらっています.

これは当然主目標の立案の仕方が大切な要素になってきます.
「歩行ADL自立レベルで自宅退院」などという目標は主目標ではありません.
これは単なる退院先と退院時能力を列挙しただけです.

主目標は,どのような作業の可能化を通して,どのような役割を取り戻し,
どこで,だれと生活するのかが内包されていなくてはいけません.
このような要素を内包した主目標をクライエントと一緒に共有することができれば,
あとはその目標を「どう」実現するかが焦点になります.

立案した目標に対して「肯定的側面」と「否定的側面」を考えると,
ICFの表はとても有益な情報の集合になっていきます.
また,個人因子にクライエントと共有した文脈や価値観などが入ることで,
肯定的側面と否定的側面の判断はより妥当性を帯びてきます.

嚥下機能が保たれているから「肯定的側面」なのではありません.
長年交流を続けている友人とお茶飲みをすることがクライエントにとって大切だから,
嚥下機能の残存は「肯定的側面」として有益な情報になるのです.

座位が二時間保持できるから「肯定的側面」なのではありません.
どうしても一日中座位で仕事をしなければならないクライエントにとっては
「否定的側面」かもしれないのです.

クライエントと一緒に立案した目標の達成に向けてICFの分類を行うと,
介入モデルの選択も,より俯瞰的に行うことができると思います.

妥当性の高い分類を行い,ICFを有益な情報の集合にするためにも,
「クライエントの文脈や価値観を共有すること」
「目標設定にクライエントや家族を巻き込むこと」
「できるだけ実動作に基づいた観察評価を行うこと」
これらの要素が大切だと思っています.

また,これらの要素に加えて,必要な医学的な情報もしっかりと網羅することで,
症状固定のしていない場合が多い医療現場での介入モデル選択は更に俯瞰性を増し,
その妥当性を高めることが可能であると思います.

ICF は,単に ICIDH に「利点」を加えたものではないのです.






2 件のコメント:

  1. こんばんは、いとちゅーです。
    たいへん分かりやすく読ませて頂きました。
    ありがとうございます。

    僕も以前、実習生を任されたとき、
    レポートの「統合と解釈」の部分が、
    全てレポートのそれ以前のどこかに書いてあるものの切り集めでしかなかった経験が、何度もあります。

    実習は応用実践学ですから、
    学生自身がどう感じ、そしてクライエントをどうしたいのか、
    その部分が全く見えてこないと、画一的な解釈となって実習の意味がないどころか、
    将来的にOTになったときに、自身が介入する価値を見出しにくくなって、
    How Toに頼りがちになる傾向が出てきます。

    残念ながら、
    画一的な解釈を普遍的価値と勘違いしているOTさんが多いのも事実ですが、

    僕個人としては、
    個別性の共有にこそ、普遍的なものが生まれるヒントが隠されていて、
    それを手掛かりにクライエントと関わることが、
    OTの意味であり、価値に繋がると思っていますので、

    微力ながら実習生にも、
    そのことをよくよく考えさせるようにしています。

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  2. いとちゅ〜さん
    ご無沙汰しております.コメントありがとうございます.
    「個別性の共有にこそ,普遍的なものが生まれる…」すごく同感です.
    個別性をしっかりとクライエントと共有して追求していくことで,
    普遍的価値を理解していくというプロセスは作業療法士の成長に不可欠だと思います.
    実習のカリキュラムや,存在する様々な評価手段などが形骸化しないように
    本質の探求につながる学生指導をしたいですね.
    いつもコメントありがとうございます.

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